第三版：调研
为进一步深化我旗的医药卫生体制政革工作，学习借鉴先进地区的好经验、好做法，2018年8月由杜晓彦副旗长带队，考察组一行11人就旗（县）级医院综合改革、医联体建设、三医联动、分级诊疗等项内容，先后参观了运城市、三明市县（区）、镇、村三级医疗服务机构，听取了相关情况介绍,并就医改的有关问题作了深入细致的探讨。这次考察活动时间紧凑、内容丰富，既开阔了视野，认识到了差距,又受到了启迪，增强了信心，现报告如下：
一、 考察地基本情况
盐湖区是运城市唯一市辖区，市委、市政府所在地，因域内百里盐湖得名，是蜀汉名将关羽故里。总面积1237平方公里，总人口70万，辖21个乡镇（街道）、314个行政村、112个社区。全区目前共有市直医疗机构12家，区直医疗机构4家，乡镇卫生院14所，社区卫生服务中心13个(公立8个)，社区卫生服务站48个，村卫生室357个，民营医疗机构92家。
尤溪地处闽中，全境面积3463平方公里，居全省各县（市、区）第二位，总人口44.47万人，辖9镇6乡、250个村和15个社区，是三明市幅员最广、人口最多的县。全县目前共有医疗卫生机构425个，其中：二甲综合医院、三乙中医医院、疾病预防控制中心、妇幼保健院各1个；乡镇卫生院15个；民营医院2个;社区卫生服务中心3个；社区卫生服务站5个；村卫生所（室）357个。
二、考察地医改工作的主要做法
（一）盐湖区区乡医疗卫生机构一体化改革。
1.构建管办分离新体制。盐湖区将县乡医疗卫生机构一体化改革作为全面深化改革的重点工程来抓。在学习借鉴深圳罗湖、四川宜宾、安徽天长医改经验的基础上，积极做好一体化改革前期准备工作。一是将两所基层卫生院（金井、车盘）交付区人民医院托管，成立了分院；二是对全区各级公立医疗卫生机构进行了全面清产核资，确保国有资产不流失；三是区人民医院与9个基层医疗机构建立了紧密型结对帮扶关系；四是协调区财政一次性投入3300万元，为全区医疗卫生机构补缴职工养老保险。
一体化改革启动实施后，盐湖区委书记、区长亲自担任施工队长，成立了医院管理委员会。组建了以区人民医院为龙头，各乡镇卫生院和社区卫生服务中心为成员单位的区域内唯一的法人医疗集团。通过区委提名，医管会聘任了集团医院院长，成立集团党委，区纪委监委派驻了纪检监察组。明确了卫生计生部门职责，实现了行政“职权”与医疗集团运行“事权”相分离，达到了医疗集团统一管理、合理配置区乡村医疗资源目的。打通服务群众“最后一公里”，将全区村级卫生室纳入一体化改革范畴，出台了村医统一管理、统一考核办法，将符合条件的260名村医纳入医疗集团管理，稳定了村医队伍，夯实了改革基础，实现了区、乡、村三级联动、协调发展。
2.重塑现代管理新机制。根据现代医院管理要求，科学设计了医疗集团管理制度、议事规则和办事程序，盐湖区建立了集团质量控制、物资采购2个委员会，综合、人力资源、财务、业务、医保5个管理中心，影像、检验、心电、急救、消毒供应5个业务中心，组建了盐湖区人民医院、社区乡镇总院、盐湖区医院妇幼分院3个分院。确保医疗集团内县乡医疗机构性质、人员编制、财政投入、职责任务不变。
作为集团龙头的区人民医院，坚持公益、惠民的办医原则，以名医名科建设为抓手，引进高学历医学人才，努力提高服务质量、能力和效率；突破编制瓶颈，取消医疗机构行政级别，打破职务限制，通过推荐考察，公开选聘乡卫生院院长为医疗集团副院长、卫生院医生为集团分院院长、乡村医生为卫生院医生，建立了人员能上能下、合理流动的选人用人机制；建立健全绩效考核指标体系，考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬直接挂钩。医疗集团及基层管理层实行年薪制，职工实行岗位+绩效工资制，村医发放基本工资+养老保险；为每个乡镇卫生院配备1名全科医生。组建副高以上医疗专家巡诊团，深入基层医疗机构开展坐诊、查房、临床带教工作，巡诊团累计下乡3200余人次，接诊28000余人次。
3.形成分级诊疗新格局。盐湖区人民医院围绕二级甲等医院的技术项目，做精做强普外、心血管和骨科3个省级重点专科，重点打造呼吸内科和神经内科2个学科；与山西省儿童医院共建了晋南地区小儿外科诊疗基地；社区卫生服务中心注重发展针灸、康复、中医等特色医疗；村卫生室主要承担基本公共卫生服务和家庭医生签约服务；依托互联网+医疗，建立了远程、影像等会诊中心，实现了就近检查、医院诊断、基层治疗的目的；推行乡镇卫生院“互联网+医疗健康”信息化全覆盖，将23个集团分院的医疗、公卫、病人、设备等服务系统，与集团中心数据库链接，通过一站式登录，实现集团内部门诊挂号、药库管理、影像、检验、急救、公卫服务等功能的数据共享；以众康云医平台app为支撑，做实做细家庭医生签约服务和慢病随访工作；为村医配备一体机签约服务包，运用蓝牙技术将体检设备测量的数据自动上传，提高工作效率和服务群众能力。
为了做实做细家庭医生签约服务,盐湖区依托网格化管理，采取“1+1+1+x”签约服务模式，组织589名医务人员，组建了447个家庭医生签约服务团队，为群众提供基本医疗、公共卫生及健康管理服务。突出个性化家庭签约服务，针对高血压、糖尿病人群，分别制定了三类个性化服务包，满足不同健康需求。截至2018年5月底，家庭医生签约服务签约累计近30万人，其中重点人群签约服务约16万人，签约率达到65%；个性化服务包签约2万余人。
4.探索医保服务新模式。盐湖区医保机构根据近三年医保结算费用，上浮10%进行核定医保基金，从2017年11月开始，按月打包预付给医疗集团；发改部门建立完善以成本和收入结构为基础的价格动态调整机制，与医疗控费、医保支付、医药零差率同步实施，实现“三医联动”，确保群众费用负担总体不增加。
（二）尤溪县“三医联动”整体改革布局。
1.实施三医联动改革，实现“三大回归”转变。一是改革医药膀空间。全面取消药品（含耗材、器械）销售加成，重点监控辅助性、营养性、高回扣的129个品规药品；按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，在保证质量的前提下，实行最低价采购，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，2016年，尤溪县将县级公立医院在用的医用耗材（试剂）按类别、分批次进行联合限价采购，从源头上堵住药价（耗材）虚高问题，奠定“腾笼”基础。二是改革医疗堵浪费。严格控制“大处方”，加强次均门诊和住院费用监管；严格医师诊疗行为，建立医保医师数据库，实行医保医师代码管理；严格执行抗菌药物分级管理制度，县级医院每月公布抗菌药物用药量前10名的品规及开具处方的医生，暂停使用连续3个月前3名的抗菌药物并约谈责任医生；严格控制大检查，要求县级公立医院大型设备检查阳性率不低于70％，检查费用占比控制3.5％以内；加强输液管理，确定了53种无需输液治疗的疾病目录。通过医疗改革，建立控费和堵浪费机制，促进“三合理”，实现“腾笼”目标。三是改革价格调结构。在实现堵浪费和控制医院总收入增幅8％左右的基础上，按照“总量控制、小步快走、有升有降、逐步到位”的原则，同步推进医疗服务价格改革，先后6次动态调整5000多项医疗服务价格，新增每人次门诊（10元）、住院（30元）药事服务费项目和小儿静脉输液等5个医疗服务项目收费标准，进一步优化医院收入结构，提高医务性收入占比，实现“换鸟”目标。
2.创新三项分配机制，建立行业薪酬体系。一是实行医院工资总额制度。从2013年起，尤溪县就采用打破县级公立医院绩效工资按医疗总收入提取的办法，明确公立医院工资总额以不含药品耗材成本、检查化验、床位收入和不计费耗材支出的医务性收入为基数，直接与院长年薪制考核得分挂钩，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验、床位等收入的直接联系，促进医疗行为回归医学本质。工资额度按医生、护理、后勤5：4：1比例分配，每年度进行适当调整，执行不得突破核定的工资总额、不得亏损兑现工资“两条红线”政策，允许剩余的工资总额结转下年度使用。二是实行全员目标年薪制。在2013年率先实行院长、医生（技师）目标年薪制的基础上，2015年将在职在岗的护理、药剂、行政后勤等人员全部纳入目标年管理，按照不同系列、岗位和职级实行目标年薪。确定住院医师、主治医生、副主任医生、主任医生封顶年薪分别为10万元、15万元、20万元、25万元，护理（药剂）、行政后勤人员的最高年薪比例按照不超过医生的70％、50％标准核定。三是实行年薪计算工分制。2015年，率先在全市研发运用年薪工分制计算软件系统，工分值依据总工分和工资总额设定。实行量化质化双考核分配机制，量化考核工分由定性工分、定量工分和奖惩工分三部分构成，年薪计算工分制被国医办列为全国典型案例之一，在全国复制推广
3.联推三级同步发展，构筑分级诊疗制度。一是明确“直管制”。优化整合基层医疗资源，由尤溪县总医院直管基层医疗机构的人、财、物，建成责任共担、利益共享、优势互补的紧密型医联体，促进优质医疗资源下沉及检验、心电、影像远程诊断等信息系统互联互通，实现资源共享、分级诊疗和转诊预约协同服务，县域内就诊率达90.84％。二是实行“定补制”精准编制乡镇卫生院收支预算，实行人员经费财政定补机制2017年，县财政分别给予在岗未入编（5．26万元／人/年）和超编工勤人员（1.96万元／人/年）经费定补504.96万元，促进基层医疗卫生机构在编和非在编所有人员同工同酬。三是执行“薪酬制”。2016年，委托信息软件公司研发基层奖励性绩效分配工分制计算软件系统，执行绩效薪酬总额控制制度，强化基本诊疗、公共卫生、计生技术等服务质量和数量的绩效考核，根据考核分值兑现院长和医务人员薪。四是实施“分类制”。按照常住人口、地理位置、历史基础、服务工作量、人员结构等要素按一二三类划分15个乡镇卫生院，实行差别化分类管理和扶持政策，在项目、资金、设备、奖励等方面重点扶持薄弱卫生院，依托总医院的人才、技术、管理、服务、信息等医疗资源，抓好薄弱卫生院的建设发展和较好卫生院的规范管理，推动全县乡镇卫生院均衡发展，缩小医务性收入和人均薪酬差距。
4.实施一体监督管理，组建紧密型医联体。一是搭好总院框架。按照“一套班子、两块牌子、两套财务、一体管理”模式，尤溪县以县级医院为龙头，由县医院更名为县总医院，设置党委，保持中医医院机构设置和行政建制不变，联合15个乡镇卫生院、212个村卫生所和1个社区卫生服务中心，组建工作、利益、责任、服务“四位一体”的紧密型医联体（县总医院），赋子总医院人事、分配、经营及财务自主权。二是推行“三管”模式。推行统管模式，实行县总医院院长负责制和“一把笔”审批制度，县总医院设置人力资源部、财务部、后勤保障部、全民健康管理部等12个职能科室，统一高效管理县乡医疒卫生机构。推行直管模式，由总医院全面直管基层医疗卫生机构的人、财、物，并在卫生院保持机构性质、承担职能、人员身份、资产关系、投入体制“五不变”的前提下，设立乡镇分院。推行托管模式，将公立基层医疗卫生机构的办医职责和管理职能全面委托给县总医院，卫计局由过去的直接管理转为监督管理，乡镇卫生院和城东社区服务中心实行行政院长和业务院长“双院长制”，行政村卫生所由乡镇卫生院实行规划建设、人事管理、业务管理、药械管理、财务管理、绩效考核等“六统”管理，形成“大卫生”服务体系。三是科学整合资源。在整合总医院内部科室过程中，进一步优化整合两家县级医院现有基础好、水平高、特色强的中西医临床科室，重点做强总医院外科儿科、妇科、重症医学科，做特中医院中医骨科、肛肠科、康复理疗科等科室，发展建设肿瘤治疗、介入治疗等新技术，集聚人才、技术、资源，应用医疗新技术、新项目、新成果，提高县城医疗综合服务能力。
三、几点体会
（一）顶层设计、强化领导是推进公立医院改革的保证。盐湖区和尤溪县公立医院改革能够率先推进，得益于上级党委政府的顶层设计和坚强领导，也得益于相关部门的鼎力支持、协同作战。
（二）政府主导、三医联动是推进公立医院改革的核心。公立医院要公建、公办、公管，必须发挥政府主导作用，落实政府办医责任，加大基本建设和公共卫生服务投入保障；同时要统筹推进医药、医疗、医保联动改革，才能使医院从赚钱逐利中解脱出来，集中精力加强科学管理、提高医技水平、提升服务质量实现“三大回归”。
（三）医院主为、医生参与是推进公立医院改革的基础。盐湖区和尤溪县改革工作再次证明，医院和医生是改革的主体之一，他们的积极参与是公立医院改革成功的基础。只有医院主动承担起社会责任，遵循公益性质和社会效益原则，驱动医疗服务供给侧改革，建立健全现代医院管理和内部运行机制，充分调动医务人员的积极性，发挥其医改主力军作用，才能有力推动医药卫生体制综合改革。
四、我旗医改工作存在的问题
存在的问题主要有：一是卫生计生专业技术人才短缺，人才断档现象比较严重；二是医疗资源配置不均衡，基层首诊能力相对不足；三是医疗卫生机构运行新机制尚未建立，财政投入相对不足，医疗机构的市场化、趋利性尚存，公益性尚未很好体现。四是分级诊疗的就医格局仍未形成，实现“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的良性诊疗模式任重而道远；五是公立医院发展动力不足，医改工作合力仍需加强。
五、对我旗开展公立医院综合改革的启示
“他山之石，可以攻玉”，通过考察学习运城市和三明市医改工作的做法和举措，我们有如下几点建议：
（一）切实加强组织领导。盐湖、尤溪在推进公立医院改革中，均成立了由县（区）主要领导挂帅的医改领导小组，高层次统筹，定期召开会议，专题研究决策公立医院改革中的重大事项，从体制机制建设、领导结构以及顶层设计等方面构建医改管理体系，为推进公立医院改革提供了强有力的组织领导保障。目前我旗公立医院综合改革工作已经由试点探索、单项突破进入了系统配套、全面推进的关键期，但许多制约医改向纵深发展的关键问题仍需要不断破解。为此，进一步搞好顶层设计，加强组织领导显得尤为重要。
（二）深化“三医联动”改革。一是推进现代医院管理制度建设。围绕“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的改革路径，着力深化医保支付方式改革，完善总额控制下的多元复合式支付方式，巩固基本药物制度，严格落实药品“零差率”政策和药品耗材采购“两票制”，开展医联体内带量带预算议价采购，加大重点药品、高值医用耗材跟踪监测，发挥监管责任，推进临床科学合理用药。二是全力推进旗域医联体建设。把旗域医联体建设作为提升基层医疗服务能力、补齐发展短板和深化医改的突破口，推进“双下沉、两提升”长效机制建设，进一步完善检验、影像、心电、病理、慢病管理等区域医疗共享中心建设，加快建立和完善上下联动、协同发展机制。三是加快现代医院管理制度建设。两家县级公立医院要完善各项规章制度，提高医院运行效率。推进公立医院编制管理改革，积极探索人员总量管理，落实公立医院用人自主权，加快建立符合行业特点的收入分配制度。
（三）大力推动分级诊疗制度落地。一是要优化医疗资源配置调控，加快推进医疗资源梯度下沉格局，实现旗级医院下沉乡镇，通过进行医院托管基层卫生院、构建医共体或医疗集团化等方式来支持基层医疗卫生事业。二是要进一步拓宽资源、信息共享范围，构建完善的预约转诊平台，制定和落实双向转诊制度，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊，特别要畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，提高下转率。三是要加快智慧医疗建设，继续开展区域医疗服务技术、协作、信息交互平台建设，扎实推进心电诊断、临床检验、医学影像、病理检验、远程会诊等五大中心建设，运用互联网信息技术，改造优化诊疗、结算、用药、公卫、家庭医生服务、远程医疗、健康信息、应急救治、政务共享、检查检验等十方面服务流程和效率，将大数据直接作用于医疗。四是要提高责任医生有效签约率。要把规范签约作为向老百姓宣传健康知识的直接渠道，做好预防保健工作，同时探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种形式，扩大签约覆盖面和有效性。推进基层首诊，采取多种形式引导群众逐步养成小病到基层首诊的习惯，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，要为患者提供优质转诊服务。
（四）加快基本医疗卫生制度建设。一是针对基层人才严重匮乏问题，建议采取非常规措施，把基层人才队伍建设作为重中之重来抓，制定出台基层卫生人才的各项倾斜性工资政策，着力解决基层医务人员岗位吸引力问题，稳步提高基层医务人员的工资收入水平，切实缩小基层医务人员和公立医院医生的实际收入差距。建立基层医务人员专门的培养成长渠道，真心留住人才。同时，建立竞争性的用人机制，实行竞争上岗、能上能下、能进能出。二是服务创新、技术创新，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的绩效考核体系，落实精细绩效管理，按业务量给予适当补贴，把对每一个科室、每一项工作的要求都体现在绩效中，避免“大锅饭”，坚决禁止将医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩的做法。三是加强业务素质培训，对医务人员继绩教育培养，选派骨干人员到上级医院进修学习，鼓励个人自学，提升业务水平，调动医务卫生工作人员钻研技术、增长技能的积极性和主动性，最大限度释放潜能，争取事业不断发展。